Receber uma negativa do plano de saúde no meio de um tratamento é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. Mas a negativa da operadora não é a palavra final — a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS estabelecem limites claros para quando um plano pode, de fato, recusar cobertura.
Negativas mais comuns
As justificativas mais frequentes são: procedimento fora do rol da ANS, cláusula de carência, alegação de doença ou lesão preexistente não declarada, ou entendimento de que o tratamento é "experimental". Em muitos casos, essas justificativas não se sustentam diante da urgência do quadro clínico ou de decisões judiciais já consolidadas sobre o tema.
Quando a negativa costuma ser indevida
Em casos de urgência e emergência, a cobertura é obrigatória mesmo durante o período de carência, respeitado o prazo de 24 horas. O rol da ANS, além disso, é tratado pelos tribunais superiores como uma lista exemplificativa em situações específicas, não taxativa — ou seja, a ausência de um procedimento na lista não basta, por si só, para justificar a recusa quando há indicação médica expressa.
O que fazer diante da recusa
O primeiro passo é pedir a negativa por escrito — a operadora é obrigada a fornecê-la, com a justificativa técnica e a norma que embasa a decisão. Com esse documento e o relatório médico em mãos, é possível avaliar se há fundamento para pedir a liberação do procedimento por via judicial, inclusive em caráter de urgência. O escritório atua nesses casos com o serviço de negativa de cobertura pelo plano de saúde, avaliando a recusa e o caminho mais rápido para reverter a situação.
Conclusão
Nenhuma negativa deve ser aceita sem antes verificar se está de acordo com a lei e com o contrato. Quando o tratamento tem indicação médica, o paciente tem, na maioria dos casos, mais respaldo do que imagina.